Анкета на участие в Конкурсе

«Ежегодная общественная премия «Регионы – устойчивое развитие»

Внимание! Все поля подлежат заполнению

I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ
1. Полное название юридического лица

2. Организационно-правовая форма организации

3. Год создания организации

4. Основные акционеры/участники организации
5. Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании (да/нет) _________

* При ответе «Да» пункт 5.1.  обязателен к заполнению

5.1. Информация о группе компаний, в которую входит организация

наименование группы (при наличии)________________________

наименование компаний, входящих в группу (либо связанных компаний___________________________________________________

выручка группы за последний финансовый год __________млн. руб.

6. Основное направление деятельности организации/группы
7. Роль организации в группе
8. ИНН организации

9. Юридический адрес

10. Адрес для корреспонденции

11. Фактический адрес

12. Телефон  организации (с указанием кода города):
13. Адрес интернет-сайта организации

14 . E-mail организации

15. Руководитель организации (ФИО полностью и должность)

16. Наименование обслуживающего банка

17. Адрес банка

18. Краткая история создания и развития организации

19. Результаты деятельности, основные достижения организации

20. Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д.

21. Организационно-штатная структура

22. Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации

23. Экономические показатели деятельности организации

Период Доходы, тыс. руб. Капитал, тыс. руб.

Заемный капитал, тыс. руб.
Выручка Чистая прибыль Валюта баланса Собств. капитал Основные средства Долго-срочный Краткосроч-ный
2010

2011

2012

2013

2014
2015 (план)
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ
1. Полное наименование проекта

2. Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ)

3. Форма реализации проекта

(отметьте нужный вариант)

Новое строительство
Модернизация, реконструкция
Расширение действующего производства
4. Отрасль проекта

(отметьте нужный вариант)

ЖКХ (ВКХ)
Предприятия отрасли машиностроения
Промышленное производство
Предприятие отрасли АПК
Предприятие отрасли теплоснабжения
Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности
Строительство коммерческих и жилищных объектов
Другая отрасль
5. Идея и краткое описание проекта

6. Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого проекта
Наименование продукции Планируемый объем производства в год Планируемая цена реализации за ед. Планируемая себестоимость за ед.
7. Конкурентные преимущества по проекту

8. Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта

9. Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти

10. Целевые группы потребителей, на которые направлен проект

11. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ)

12. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём

Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продаж по проекту

13. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих необходимых для производства продукции по проекту

14. Схема реализации проекта

15. Основные мероприятия по проекту
16. Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости

Объект №1 Объект №2 Объект №3
Наименование строящегося/реконструируемого объекта недвижимости
Общая площадь, кв.м.
Себестоимость строительства 1 кв.м, тыс. руб.
17. Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании

18. Планируется ли использование патента?

* При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению

19. Информация о патенте

20. Социальные задачи, которые решает проект

21. В чем заключается новизна решения социальной проблемы?
22. Существует ли возможность тиражирования  модели проекта в другом регионе РФ?

Да/Нет

23. Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта?

Да/Нет

* Укажите партнеров ниже

24. Финансовые партнеры

(перечислите финансовых партнеров)

25. Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти

(перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти)

26. Партнеры из числа некоммерческих организаций

(перечислите партнеров из числа некоммерческих организаций)

27. Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели:

28. Срок реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов) _______ лет

Внимание! Срок реализации проекта не может превышать 17 лет.

29. Сумма запрашиваемого финансирования (в рублях)

__________________ рублей

30. Общая сумма проекта, всего, в т.ч.:

затраты на ПСД (стадии П, РД)
денежные вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД)
денежные вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту
31. Сумма участия организации в проекте 1

Общая сумма участия организации, всего, в т.ч.:
денежные вложения в разработку ПСД
денежные вложения на реализацию проекта
1 Внимание! Сумма участия организации, включая денежные вложения в разработку ПСД и денежные вложения на реализацию проекта, согласно Положению о «Ежегодной общественной премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна составлять менее   10% от предварительной суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на реализацию проекта.
32. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту

СМР (затраты капитального характера)
Оборудование (включая монтажные работы)
Авто- и спецтранспорт
Прочие основные средства
33. Определите степень готовности проекта

(отметьте нужный вариант)

Только идея
Технико-экономическое обоснование
Рассчитан бизнес-план, разработан финансовый план.
Получена исходно-разрешительная документация для проектирования
Получены отчеты о проведенных инженерных изысканиях
Разработана проектно-сметная документация
стадия П
получено положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий
стадия РД
Получено разрешение на строительство
Другое
34. Информация о земельных участках, на территории которых планируется реализация проекта
Назначение               (по Проекту) Кадастровый номер Категория земель Вид разрешенного использования                      (по документам) Собствен-ность

/аренда (указать)

Собствен-ник земельного участка

продолжение

Дата окончания договора аренды (для аренд. участков) Наличие обременений на земельный участок

(да*/нет)

Наличие подведенных технических условий

(да**/нет)

Наличие иных объектов недвижимости на земельном участке

(да***/нет)

* ниже необходимо указать № и дату кредитного договора, наименование заемщика, а также срок обременения либо иной договор (наименование договора, №,дата, срок действия), на основании которого данный земельный участок находится в залоге:

** ниже необходимо указать наименование и мощность ТУ (газ(м3), электричество(кВт/ч), вода(м3), дороги(км))

*** ниже необходимо указать наименование объекта недвижимости и общую площадь

35. Наличие и формы государственной поддержки реализации проекта

36. Имеет ли проект статус приоритетного или резидента индустриального парка

  1. Контактное лицо (по заполнению данной анкеты)

ФИО
Телефоны
Эл. почта
Место работы
Должность
Местонахождение
Время к Москве
Комментарии

Руководитель компании _______________________    подпись________________

М.П.